الإبلاغ عن الآثار الجانبية للأدوية

استمارة التيقظ الدوائي - وزارة الصحة

1. بيانات المريض
2. الدواء المشتبه به (حتى 3 أدوية)
# اسم الدواء* الشركة المصنعة رقم التحضيرة الجرعة طريق الإعطاء تاريخ البدء تاريخ الإيقاف دواعي الاستعمال
1
2
3
3. بيانات الأثر الجانبي
4. الأدوية والمتممات الأخرى
# اسم الدواء الشركة المصنعة الجرعة طريق الإعطاء تاريخ البدء تاريخ الإيقاف دواعي الاستعمال
1
2
3
5. معلومات إضافية عن المريض
6. بيانات مقدم التقرير
ستظل هوية المرسل والمريض والمؤسسة الطبية سرية - استمارة منفصلة لكل مريض
Loader Image